管理您的個人資料

適用於曾申請、被轉介或完成由 Adnexi 支援之臨床研究預篩選的個人（或其父母／監護人或法定授權代理人）。

如我們的隱私權政策所述，我們可能會收集聯絡資料及預篩選資訊（包括某些健康相關資料），以判斷初步資格並協調轉介。我們以委託服務商／資料處理者的身分，代表研究委託者（Sponsor）及研究機構處理此類資料。請使用本表單行使您針對向 Adnexi 提交之預篩選資訊的隱私權利。在某些情況下，我們可能需要將您的請求協調或轉交給研究委託者或參與的研究機構。標有星號（*）的欄位為必填。

感謝您提交隱私權請求。我們將審核您的請求，並於 30 日內回覆（依據台灣《個人資料保護法》提出之請求為 15 個工作日內；依據墨西哥《聯邦個人資料保護法》提出之請求為 20 日內）。我們將透過您所提供的電子郵件地址寄送確認通知。
發生錯誤，請再試一次，或直接寄送電子郵件至 admin@adnexi.com。

驗證您的身分

若您是代他人提交，請填寫參與者的全名。

請盡量使用您在研究預篩選時所用的同一電子郵件。我們將寄送驗證碼至此地址。

選填；若您在預篩選時有提供電話號碼，此資訊有助於我們查找您的紀錄。

您在預篩選中所填寫的所在地區。

選填，但建議提供以利比對。

例如：父母、法定監護人、持有授權書；我們可能會要求您提供相關文件。

參與者及研究詳情

例如：「STOP-HAE」或「遺傳性血管性水腫」。

即研究相關文件或信件中所列之公司名稱。

選擇您的隱私權請求

請選擇一項或多項您希望行使的權利。可行使的權利可能因您所在司法管轄區而異；若有適用之替代方案，我們將為您提供指引。

提供詳細資訊（如適用）

若您選擇了更正權，或有其他詳細資訊可協助我們處理您的請求，請在此填寫。

聲明與確認

請逐一審閱並勾選以下各項。